【文字解讀】《關(guān)于印發(fā)〈湖北省省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按病種分值（DIP）付費結(jié)算清算規(guī)程（試行）〉的通知》政策解讀

為規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按病種分值付費（以下簡稱“DIP”）結(jié)算清算工作，切實提高醫(yī)?；鹗褂眯剩♂t(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈湖北省省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按病種分值（DIP）付費結(jié)算清算規(guī)程（試行）〉的通知》（以下簡稱“《通知》”）。

一、政策背景及依據(jù)

為積極推進異地就醫(yī)支付方式改革，引導異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)高效運行，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)<按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2 號）、《省醫(yī)保局 省財政廳關(guān)于開展省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病組和病種分值付費管理的實施意見（試行）》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2025〕8號）和《省醫(yī)保局 省財政廳關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕81號）要求，結(jié)合湖北實際，經(jīng)征求省醫(yī)保局內(nèi)相關(guān)處室、市州意見，并向社會公眾征求意見修改完善后，形成《通知》。

二、主要內(nèi)容

（一）總則

按照屬地管理原則，在武漢市外統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的異地就醫(yī)住院費用，按就醫(yī)地本地DIP付費政策執(zhí)行，病種實施范圍及相關(guān)工作機制與就醫(yī)地本地一致。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)按DIP支付省內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算費用，以及統(tǒng)籌地區(qū)之間按DIP撥付省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用，適用于本規(guī)程。

（二）病種分值和點值確定

武漢市以外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用，執(zhí)行全省統(tǒng)一的DIP病種目錄庫（2.0版），按就醫(yī)地的病種分值付費。

省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用結(jié)算點值使用就醫(yī)地上年度本地清算點值。就醫(yī)地上年度本地清算點值未確定時，暫用當月本地月結(jié)點值進行月度預結(jié)算，異地就醫(yī)年度清算時再按照本地上年度清算點值計算多退少補。

對于普通入組病例，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按DIP付費應支付費用高于該病例醫(yī)保統(tǒng)籌基金按項目付費應支付費用的110%時，對醫(yī)保統(tǒng)籌基金按項目付費應支付費用的10%實行留用。按以下公式計算：

DIP支付費用=按項目付費應支付總費用+按項目付費應支付統(tǒng)籌金額×10%。

按DIP付費應支付總費用低于該病例按項目付費應支付總費用的90%時，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對該病例按項目付費應支付總費用的90%進行兜底，其他超支部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。按以下公式計算：

DIP支付費用=按項目付費應支付總費用×90%。

（三）月度結(jié)算和年度清算

就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應指導異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定開展月度申報、審核、復議、結(jié)算等工作。

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織對上年度省內(nèi)異地住院結(jié)算費用進行年度清算。

省內(nèi)異地就醫(yī)患者特例單議費用納入本地管理，同步進行，特例單議的結(jié)果由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時錄入省醫(yī)療保障信息平臺支付方式子系統(tǒng)，統(tǒng)一納入異地就醫(yī)年度DIP費用清算及撥付，其中第四季度結(jié)算病例中的特例單議費用納入下一年度年度清算。特例單議病例數(shù)量，原則上不超過就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)同期申報異地就醫(yī)按DIP結(jié)算人次的5‰，其中異地申報比例不得明顯高于本地。

（四）信息系統(tǒng)建設與數(shù)據(jù)采集

定點醫(yī)療機構(gòu)應健全完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用DIP業(yè)務需要進行升級改造，做好與省醫(yī)保信息平臺的對接，及時、準確上傳省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用DIP業(yè)務數(shù)據(jù)。

（五）監(jiān)督管理

加強異地就醫(yī)醫(yī)療費用審核，審核規(guī)則和標準與就醫(yī)地本地一致。重點要對低標住院、組別高套、分解住院等情形進行審核。

三、實施時間

本通知自發(fā)布之日起施行。