“醫(yī)保數(shù)據(jù)快遞”賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)

“最近召開的數(shù)據(jù)發(fā)布會(huì)議以及新上線的醫(yī)保數(shù)據(jù)線上發(fā)布平臺(tái)，這些線上線下的數(shù)據(jù)‘見面會(huì)’，通過數(shù)據(jù)把醫(yī)保和醫(yī)院連起來了。”榆林市第一醫(yī)院副院長邊步榮欣喜地說。2025年，榆林市醫(yī)保局已經(jīng)舉辦了兩次面對(duì)面醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布活動(dòng)，并且上線醫(yī)保數(shù)據(jù)“快遞”，運(yùn)用數(shù)據(jù)的可視化、透明度，提升協(xié)同管理的精細(xì)化、參與度。

用醫(yī)學(xué)“規(guī)律”解讀醫(yī)?！皵?shù)據(jù)”

榆林市醫(yī)保局黨組書記、局長張靜介紹，“《醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布簡明工作手冊(cè)》發(fā)布后，我們積極響應(yīng)，迅速行動(dòng)，組建‘榆林醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布病種專題分析專家工作組’，組織臨床專家、醫(yī)保政策、醫(yī)學(xué)編碼相關(guān)專家，開展以病種為切入點(diǎn)的專題分析?！庇芰质袕?024年結(jié)算例數(shù)排名前50病種中，選取典型病種并結(jié)合臨床治療復(fù)雜程度，最終確定了大葉肺炎、腹股溝疝、原發(fā)性肝癌3個(gè)病種專題。通過“高頻看不足、中頻看過度、低頻看整體”，重點(diǎn)從病種收費(fèi)項(xiàng)目的頻度以及離散度，揭示數(shù)據(jù)背后的深層次規(guī)律，讓參會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直觀掌握病種管理的優(yōu)化路徑，在醫(yī)保支付改革背景下實(shí)現(xiàn)從經(jīng)驗(yàn)決策向數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的思維轉(zhuǎn)變。此次病種專題分析中，榆林市還積極探索構(gòu)建醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布專業(yè)AI智能體，形成醫(yī)保數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)融合新模式，為醫(yī)保數(shù)據(jù)的深度挖掘提供更多的支持，真正形成數(shù)據(jù)說話、智能決策、多方共治的醫(yī)保治理新生態(tài)。

以線上“快遞”打破線下“時(shí)差”

數(shù)據(jù)是基礎(chǔ)，分發(fā)機(jī)制是關(guān)鍵，榆林市按照國家和陜西省關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展的安排部署，于2025年6月建成并運(yùn)行榆林市醫(yī)保數(shù)據(jù)線上發(fā)布平臺(tái)，運(yùn)用信息化與人工智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的智能分析和高效推送?！坝辛藬?shù)據(jù)才能開展院內(nèi)分析，現(xiàn)在我們就像接收快遞一樣，坐在辦公室就能隨時(shí)查隨時(shí)用。”交大一附院榆林醫(yī)院醫(yī)?？瓶崎L李鴻儒對(duì)線上發(fā)布的“加速度”點(diǎn)贊。平臺(tái)按時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送專屬“數(shù)據(jù)快遞”，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需要的數(shù)據(jù)建成多維度、差異化模塊，包括醫(yī)?；鹗罩?、DRG效率指標(biāo)、醫(yī)藥服務(wù)指標(biāo)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)登錄即可實(shí)時(shí)查詢本院以及同等級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)，充分掌握基金使用與DRG運(yùn)營情況，數(shù)據(jù)更新時(shí)效提升至分秒級(jí)。

從數(shù)據(jù)“搬運(yùn)”轉(zhuǎn)為數(shù)智“賦能”

醫(yī)保數(shù)據(jù)“快遞”不僅是數(shù)據(jù)的“搬運(yùn)工”，而且高效利用智能化工具集成專家智慧，數(shù)據(jù)的價(jià)值得到了雙向釋放。榆林市醫(yī)保局黨組成員、副局長劉小藝舉例說，“比如對(duì)于特例單議這種消耗醫(yī)療資源過高的病例，從醫(yī)院、病組、費(fèi)用多個(gè)維度進(jìn)行分析，在病組結(jié)構(gòu)方面還增加了有并發(fā)癥合并癥的病組分布、院內(nèi)占比、DRG病例數(shù)變化情況等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以針對(duì)性地采取精細(xì)化管理措施，通過數(shù)據(jù)分享，打破信息壁壘”。

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