廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知

各地級以上市醫(yī)療保障局：

根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）等文件精神，為進(jìn)一步健全我省門診醫(yī)保支付機(jī)制, 實現(xiàn)與醫(yī)療服務(wù)全鏈條相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，提高參保群眾門診就醫(yī)可及性、便捷性，現(xiàn)就全省建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的有關(guān)事項通知如下：

一、完善普通門診按人頭付費支付方式

（一）科學(xué)確定付費標(biāo)準(zhǔn)。各市醫(yī)療保障部門要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，加強(qiáng)總額預(yù)算管理，確定普通門診年度按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運行情況適時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。要向收治老年患者和兒童患者占比高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，可對于收治老年患者或兒童患者占比高于同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)提高相應(yīng)的普通門診年度按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保人的年齡分布、疾病構(gòu)成等因素，將參保人劃分為若干個年齡分組，合理確定各分組按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)。

（二）建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相銜接機(jī)制。有條件的地區(qū)可探索推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保支付工作，其中基本醫(yī)療服務(wù)費用由普通門診統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定支付，普通門診統(tǒng)籌基金支付家庭醫(yī)生費用，實施按人頭包干，建立激勵約束機(jī)制，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。鼓勵支持家庭醫(yī)生承擔(dān)糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實施按病種付費。各市醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)績效評估，完善結(jié)余留用的激勵政策，確保參保群眾獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（三）探索普通門診按就診人頭點數(shù)付費。有條件的地區(qū)可探索實施普通門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算下，按門診就診人頭點數(shù)付費。各市醫(yī)療保障部門要根據(jù)參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際就診人次和服務(wù)類型，引入患者年齡、就診頻次和疾病嚴(yán)重程度等調(diào)整系數(shù)，合理確定門診有效就診人頭點數(shù)，實施按門診就診人頭點數(shù)付費。

二、探索開展門診特定病種支付方式改革

（一）開展門診病種按病種分值付費改革。有條件的地區(qū)可在省醫(yī)保局制定的門診特定病種范圍內(nèi)，選取部分病種開展按病組和病種分值付費。

（二）加強(qiáng)門診特定病種就醫(yī)管理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按相關(guān)規(guī)定進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理，建立參?；颊唛T診特定病種病歷檔案，為參?；颊咛峁└鼉?yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)。各市醫(yī)療保障部門要建立門診特定病種用藥管理機(jī)制，規(guī)范門診特定病種診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行“雙通道”管理政策，加強(qiáng)門診特定病種外配處方管理，認(rèn)真落實藥品全程追溯掃碼、資料留存?zhèn)洳椤r格管理等要求，嚴(yán)厲打擊串換藥品、倒賣藥品等違法違規(guī)行為。

三、支持村衛(wèi)生站開展門診服務(wù)

（一）完善村衛(wèi)生站普通門診按人頭付費管理。支持參保群眾選擇已納入醫(yī)保定點管理的村衛(wèi)生站作為普通門診選點。對于依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點的村衛(wèi)生站，指導(dǎo)村衛(wèi)生站和其依托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合理分配按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)。

（二）推動村衛(wèi)生站開展門診特定病種服務(wù)。有條件的地區(qū)可支持村衛(wèi)生站開展門診特定病種服務(wù)。指導(dǎo)和鼓勵村衛(wèi)生站結(jié)合自身業(yè)務(wù)范圍和服務(wù)能力，優(yōu)先開展高血壓、糖尿病等基層參保群眾需求較多的診治服務(wù)。

（三）鼓勵村衛(wèi)生站工作人員積極加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊。支持村醫(yī)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立長期穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，增強(qiáng)居民健康管理意識，順應(yīng)參保群眾健康需求，在基層提供更多的上門服務(wù)、長期處方等參保群眾可感可及的服務(wù)。

四、加強(qiáng)組織保障

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市要提高政治站位，認(rèn)識到做好門診醫(yī)療服務(wù)的重要性和迫切性，推進(jìn)門診醫(yī)保支付方式改革落地，進(jìn)一步保障參保群眾的健康權(quán)益。

（二）加強(qiáng)考核評估。各市要完善普通門診、門診特定病種和村衛(wèi)生站的考核評估指標(biāo)，將考核結(jié)果與基金結(jié)算掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本及提高績效。

（三）營造改革良好氛圍。各市要主動做好改革政策解讀和宣傳工作，及時回應(yīng)社會關(guān)切。充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持配合改革的積極性，凝聚改革共識，形成合力。

本通知自2026年1月1日起實施。各地在實施過程中遇到新情況、新問題，請及時向省醫(yī)保局反映。

廣東省醫(yī)療保障局
2025年8月4日