為進一步提升全省醫(yī)療保障基金智能化監(jiān)管水平，引導定點醫(yī)藥機構及其工作人員精準掌握醫(yī)保基金使用規(guī)則，有效推動監(jiān)管關口前移，現面向社會公開發(fā)布我省第一批醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）。
本次公開的規(guī)則知識點主要包括藥品兒童專用、藥品限兒童使用、藥品限工傷保險、藥品限生育保險、藥品限適應癥、藥品限醫(yī)療機構級別、藥品限支付療程、醫(yī)療服務項目超限定報銷總額、醫(yī)療服務項目兒童專用、醫(yī)療服務項目禁忌癥、醫(yī)療服務項目區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務項目限定頻次（次）、醫(yī)療服務項目限定頻次（住院天數算入不算出）、醫(yī)療服務項目限定頻次（住院小時）、醫(yī)療服務項目限就醫(yī)方式、醫(yī)療服務項目限科室使用、醫(yī)療服務項目重復收費（單次）、醫(yī)療服務項目重復收費（日）、醫(yī)療服務項目重復收費（時）、醫(yī)用耗材區(qū)分性別使用、診斷與患者性別不符、中藥飲片單方使用不予支付、檢驗檢查占比統(tǒng)計、手術項目未按規(guī)定折價收費等共24類規(guī)則，適用于全省所有定點醫(yī)療機構與定點零售藥店。
詳見如下：
各級醫(yī)保部門要督促轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構接入并應用智能審核事前提醒功能，鼓勵定點醫(yī)藥機構將智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則嵌入院內HIS系統(tǒng)或藥店結算系統(tǒng)，對醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M行自動提醒和攔截，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。
省醫(yī)保局建立了智能審核“兩庫”動態(tài)調整機制，定點醫(yī)藥機構對“兩庫”執(zhí)行中的問題和意見建議可反饋至郵箱：ynybjjjg@163.com。
附件：
1、藥品兒童專用.xlsx
2、藥品限兒童使用.xlsx
3、藥品限工傷保險.xlsx
4、藥品限生育保險.xlsx
5、藥品限適應癥.xlsx
6、藥品限醫(yī)療機構級別.xlsx
7、藥品限支付療程.xlsx
8、醫(yī)療服務項目超限定報銷總額.xlsx
9、醫(yī)療服務項目兒童專用.xlsx
10、醫(yī)療服務項目禁忌癥.xlsx
11、醫(yī)療服務項目區(qū)分性別使用.xlsx
12、醫(yī)療服務項目限定頻次（次）.xlsx
13、醫(yī)療服務項目限定頻次（住院天數算入不算出）.xlsx
14、醫(yī)療服務項目限定頻次（住院小時）.xlsx
15、醫(yī)療服務項目限就醫(yī)方式.xlsx
16、醫(yī)療服務項目限科室使用.xlsx
17、醫(yī)療服務項目重復收費（單次）.xlsx
18、醫(yī)療服務項目重復收費（日）.xlsx
19、醫(yī)療服務項目重復收費（時）.xlsx
20、醫(yī)用耗材區(qū)分性別使用.xlsx
21、診斷與患者性別不符.xlsx
22、中藥飲片單方使用不予支付.xlsx
23、檢驗檢查占比統(tǒng)計.xlsx
24、手術項目未按規(guī)定折價收費.xlsx
云南省醫(yī)療保障局
2025年8月1日
附件：
1、藥品兒童專用.xlsx2、藥品限兒童使用.xlsx3、藥品限工傷保險.xlsx4、藥品限生育保險.xlsx5、藥品限適應癥.xlsx6、藥品限醫(yī)療機構級別.xlsx7、藥品限支付療程.xlsx8、醫(yī)療服務項目超限定報銷總額.xlsx9、醫(yī)療服務項目兒童專用.xlsx10、醫(yī)療服務項目禁忌癥.xlsx11、醫(yī)療服務項目區(qū)分性別使用.xlsx12、醫(yī)療服務項目限定頻次（次）.xlsx13、醫(yī)療服務項目限定頻次（住院天數算入不算出）.xlsx14、醫(yī)療服務項目限定頻次（住院小時）.xlsx15、醫(yī)療服務項目限就醫(yī)方式.xlsx16、醫(yī)療服務項目限科室使用.xlsx17、醫(yī)療服務項目重復收費（單次）.xlsx18、醫(yī)療服務項目重復收費（日）.xlsx19、醫(yī)療服務項目重復收費（時）.xlsx20、醫(yī)用耗材區(qū)分性別使用.xlsx21、診斷與患者性別不符.xlsx22、中藥飲片單方使用不予支付.xlsx23、檢驗檢查占比統(tǒng)計.xlsx24、手術項目未按規(guī)定折價收費.xlsx
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